我買了400萬的商業醫療保險，住院花了1.8萬，為什麼保險公司1分錢都不賠?

上周，保險公司處理了一起保險糾紛。具體的事故是這樣的:

2019年2月，李女士通過一位銷售人員購買了某保險公司的一款百萬醫療保險，這款產品的年度總保額為400萬，年度免賠額為1萬元，只賠償住院醫療費用。在購買時，售貨員說，如果住院費用超過一萬元，他可以向保險公司申請賠償。

2019年9月下旬，李女士騎車上班途中，摔傷了腿，住院一個月左右，門診檢查費花了近1200元，住院醫療費用約計1.8萬，然後向保險公司申請理賠，結果保險公司說一分錢都不賠，理由是沒有達到賠償的起付線。

這讓李女士非常生氣，直接向保險公司投訴。

經李女士同意，讓我們看看她提供的醫療發票：

理賠解讀：李女士的醫療費用總計18830.11元，社保醫保報銷金額為11892元，個人支付金額為6938.11元。

有機會納入商業醫療保險賠償的醫療費用為6938.11元，不是18830.11元，而該款商業醫療保險住院醫療費用報銷，免賠金額為1萬元，6938.11元小於1萬元，所以，沒有達到賠償標准，保險公司拒賠，是合理的。

李小姐，這是對商業住院保險賠償的誤解。接下來，保險公司會教你如何正確使用商業健康保險。

01 | 社保醫保與商業醫療保險的關系

一提到醫療保險，很多人馬上想到社保。我們常說的社保包括養老保險、醫療保險、失業保險、生育保險、工傷保險五種保險。醫療保險就是其中之一，按專業術語也叫基本醫療保險。

基本實現醫保，是一個大體系，裏面主要包括：新農合醫保、居民進行醫保、職工以及醫保。

購買商業醫療保險時，通常會被問到有沒有社保，其實是指有沒有基本醫療保險。

有基本醫療保險還有必要買商業醫療保險嗎?

答案是：很有必要。

因為基本醫療保險有三個致命缺陷：

第一、報銷有門檻

只有超過起跑線才能報銷，低於起跑線不能報銷，高於封頂線不能報銷。

第二、報不全

醫療費用需要根據醫院、醫療項目、藥品種類按比例報銷，當地醫保目錄以外的藥品不能報銷。

第三，報銷有地域限制

跨省市醫保，只有3例支持，而醫保報銷比例會下降，甚至有些藥品、治療方法無法報銷。

由於基本醫療保險存在缺陷，商業醫療保險誕生了，其作用是彌補基本醫療保險的不足：

商業醫療保險說：社保不報我報;社保不管我管。

所以，商業醫療保險跟社保(基本醫保)的關系是：互補。

了解商業健康保險的重要性，下一步是與您討論商業健康保險的用途。

02 | 商業醫療保險怎麼用?

買商業醫療保險公司之前，先要明白如何進行報銷醫療服務費用。

將專業技術術語進行轉換成大白話，報銷管理方式有2種：

1直付報銷—看病時，保險公司聯網結算，直接報銷。

2事後報銷—看病結束後，自己找保險公司報銷。

在北京、上海等地的醫保制度中，直接支付報銷非常普遍。

而直賠是商業醫療保險中的一項特殊服務，通常只有中高端商業醫療保險支持。

我們在市場上看到的數以百萬計的醫療保險都是事後報銷。

因為直接報銷不需要我們參與索賠數據的准備，所以沒有預防措施。接下來，詳解事後報銷方式。

99%的商業醫療保險產品，報銷全流程圖：

1、帶上醫保卡在醫院就診

2、看病結束，從醫院帶走如下6種資料

3、撥打保險公司客服電話申請理賠(專業術語：報案)

4、填寫理賠申請書，並將第2步准備好的資料，一起郵寄給保險企業公司可以指定一個地址，或者進行拍照成電子版，上傳到中國保險有限公司通過指定理賠通道

5、保險公司給出賠 or 不賠 的結果

如果賠付，保險公司很快會把錢打到你的銀行賬戶上，怎麼不賠付，保險公司會打電話告訴你不賠款的原因。

總結

關於商業健康保險的使用，有兩個要點需要了解：

1、醫療產生的醫療費用首先需要基本醫療保險報銷，其次是商業醫療保險報銷;

2、基本醫療保險或者某個商業醫療保險報銷的所有醫療費用，都不能再通過其他商業醫療保險報銷。只有基本醫療保險或某個商業醫療保險報銷後剩餘的醫療費用，才能由其他商業醫療保險報銷。其餘的(如果在賠償范圍內)

因此，商業社會醫療健康保險，沒有進行必要同時通過購買好幾份，一人一份就足夠了。

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