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2021年02月05日

我買了400萬的商業醫療保險,住院花了1.8萬,為什麼保險公司1分錢都不賠?


上周,保險公司處理了一起保險糾紛。具體的事故是這樣的:


2019年2月,李女士通過一位銷售人員購買了某保險公司的一款百萬醫療保險,這款產品的年度總保額為400萬,年度免賠額為1萬元,只賠償住院醫療費用。在購買時,售貨員說,如果住院費用超過一萬元,他可以向保險公司申請賠償。


2019年9月下旬,李女士騎車上班途中,摔傷了腿,住院一個月左右,門診檢查費花了近1200元,住院醫療費用約計1.8萬,然後向保險公司申請理賠,結果保險公司說一分錢都不賠,理由是沒有達到賠償的起付線。


這讓李女士非常生氣,直接向保險公司投訴。


經李女士同意,讓我們看看她提供的醫療發票:


理賠解讀:李女士的醫療費用總計18830.11元,社保醫保報銷金額為11892元,個人支付金額為6938.11元。


有機會納入商業醫療保險賠償的醫療費用為6938.11元,不是18830.11元,而該款商業醫療保險住院醫療費用報銷,免賠金額為1萬元,6938.11元小於1萬元,所以,沒有達到賠償標准,保險公司拒賠,是合理的。


李小姐,這是對商業住院保險賠償的誤解。接下來,保險公司會教你如何正確使用商業健康保險。


01 | 社保醫保與商業醫療保險的關系


一提到醫療保險,很多人馬上想到社保。我們常說的社保包括養老保險、醫療保險、失業保險、生育保險、工傷保險五種保險。醫療保險就是其中之一,按專業術語也叫基本醫療保險。


基本實現醫保,是一個大體系,裏面主要包括:新農合醫保、居民進行醫保、職工以及醫保。


購買商業醫療保險時,通常會被問到有沒有社保,其實是指有沒有基本醫療保險。


有基本醫療保險還有必要買商業醫療保險嗎?


答案是:很有必要。


因為基本醫療保險有三個致命缺陷:


第一、報銷有門檻


只有超過起跑線才能報銷,低於起跑線不能報銷,高於封頂線不能報銷。


第二、報不全


醫療費用需要根據醫院、醫療項目、藥品種類按比例報銷,當地醫保目錄以外的藥品不能報銷。


第三,報銷有地域限制


跨省市醫保,只有3例支持,而醫保報銷比例會下降,甚至有些藥品、治療方法無法報銷。


由於基本醫療保險存在缺陷,商業醫療保險誕生了,其作用是彌補基本醫療保險的不足:


商業醫療保險說:社保不報我報;社保不管我管。


所以,商業醫療保險跟社保(基本醫保)的關系是:互補。


了解商業健康保險的重要性,下一步是與您討論商業健康保險的用途。


02 | 商業醫療保險怎麼用?


買商業醫療保險公司之前,先要明白如何進行報銷醫療服務費用。


將專業技術術語進行轉換成大白話,報銷管理方式有2種:


1直付報銷—看病時,保險公司聯網結算,直接報銷。


2事後報銷—看病結束後,自己找保險公司報銷。


在北京、上海等地的醫保制度中,直接支付報銷非常普遍。


而直賠是商業醫療保險中的一項特殊服務,通常只有中高端商業醫療保險支持。


我們在市場上看到的數以百萬計的醫療保險都是事後報銷。


因為直接報銷不需要我們參與索賠數據的准備,所以沒有預防措施。接下來,詳解事後報銷方式。


99%的商業醫療保險產品,報銷全流程圖:


1、帶上醫保卡在醫院就診


2、看病結束,從醫院帶走如下6種資料


3、撥打保險公司客服電話申請理賠(專業術語:報案)


4、填寫理賠申請書,並將第2步准備好的資料,一起郵寄給保險企業公司可以指定一個地址,或者進行拍照成電子版,上傳到中國保險有限公司通過指定理賠通道


5、保險公司給出賠 or 不賠 的結果


如果賠付,保險公司很快會把錢打到你的銀行賬戶上,怎麼不賠付,保險公司會打電話告訴你不賠款的原因。


總結


關於商業健康保險的使用,有兩個要點需要了解:


1、醫療產生的醫療費用首先需要基本醫療保險報銷,其次是商業醫療保險報銷;


2、基本醫療保險或者某個商業醫療保險報銷的所有醫療費用,都不能再通過其他商業醫療保險報銷。只有基本醫療保險或某個商業醫療保險報銷後剩餘的醫療費用,才能由其他商業醫療保險報銷。其餘的(如果在賠償范圍內)


因此,商業社會醫療健康保險,沒有進行必要同時通過購買好幾份,一人一份就足夠了。


相關推薦:


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如何挑選一份好的醫療險?

於21年2月發佈



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